Morgan Tорнбери, 38-годишна, организатор на събития в Сан Диего, отива в клиника за спешна помощ по-рано тази седмица с треска, суха кашлица и гадене. Симптомите са започнали седмица преди това, в деня, когато е била освободена от болницата за друго заболяване.

Тя отива със същия въпрос, както изглежда засават всички останали: Болна ли е от COVID-19, болестта, причинена от новия коронавирус? Всички шестима зад гърба й носятзащитни маски.

Тя все още не знае. Въпреки че тестовете показват, че е отрицателна за грип и стрептокок в гърлото, лекарят на клиниката заявява, че не може да я тества за COVID-19. "Лекарят казал, че иска да ме тества, но критериите за здравеопазване на окръга Сан Диего няма да му позволят", казва Морган.

Повече от седмица федералните служители обещават, че скоро тестовете за новия коронавирус ще бъдат широко достъпни. „Всеки, който иска тест, може да получи тест“, заяви президентът Доналд Тръмп по време на посещение в Центровете за контрол и превенция на болестите миналата седмица. (Секретарят Алекс Азар, който ръководи Департамента по здравеопазване и човешки услуги, по-късно изясни, че лекар или служител на общественото здравеопазване ще трябва да го одобрят и предпишат.)

И лидерите както в CDC, така и в Администрацията по храните и лекарствата казват, че са се разхлабили някога строги правила, които позволявали само на американци, пътували в чужбина, да се подлагат на тест.

Американците все още не могат да бъдат тествани, както разкриват интервюта с лекари, пациенти и десетки държавни служители в общественото здравеопазване. Докато най-строгите федерални насоки са изчезнали, сега хаотичен пачуърк от правила управлява кой може и не може да получи тест COVID-19. В много държави симптоматичните пациенти все още не могат да бъдат тествани за коронавирус, освен ако не отговарят на определени ограничени критерии - дори ако лекарят им иска да ги тества.

Тези критерии означават, че случаите, които са най-важни за разбирането на разпространението на пандемията, никога няма да бъдат открити. В най-малко 13 държави правилата ефективно възпират лекарите да тестват пациенти, които нямат известни връзки със съществуващите случаи - точно такъв тип „случай в общността“, който би сигнализирал, че пандемията е достигнала до опасен нов етап в град или регион, и че сега вирусът се разпространява сред непознати.

Правилата се определят от държави, окръзи и градове, както и от отделни болници и здравни системи. И макар че мнозина се основават на насоки, публикувани от CDC, тяхното прилагане може да варира дълбоко в зависимост от състоянието на държавата и дори от болница до болница.

Според най-използваните критерии само хора, които или са пътували наскоро, или са имали контакт с потвърден от лаборатория пациент с COVID-19, могат да бъдат тествани, дори ако имат всички симптоми на заболяването. Това означава, че първият случай в даден град или регион може да не се класира за тест, особено ако човекът не е достатъчно болен, за да бъде хоспитализиран.

„Ако това са изискванията, ще пропуснете почти цялото леко симптоматично предаване и ще ви стане ясна, че коронавирусът присъства във вашата общност, когато попадне в група уязвими хора и започне да ги убива“, ми каза чрез текстово съобщениеУилям Хейджън, епидемиолог професор от Харвард.

В по-широк мащаб правилата обезсърчават лекари, медицински сестри и други предни медицински работници, докато се опитват да се грижат за пациентите, без да застрашават себе си. Дори и при липса на местни правила, лекарите понякога трябва да привличат десетки хора в разпростиращата се болнична бюрокрация, преди да могат да разрешат един тест. Правилата са попречили на медицинския персонал да се изследва: В няколко случая лекар, който имаше симптоми на COVID-19, ми каза, че им е отказан тест, тъй като не могат да докажат, че са изложени на лабораторно потвърден случай.

Правилата почти сигурно означават, че САЩ все още силно подценяват броя на хората в цялата страна, които са болни от COVID-19, казват експертите. В САЩ има повече от 1800 открити случая на коронавирус, но оценките на епидемиолози, използващи статистически и генетични модели, предполагат, че хиляди хора вече са болни.

Вчера официален представител на Охайо прецени, че 1% от жителите на щата, или приблизително 100 000 души, вече имат коронавирус, въпреки че тя не каза как е достигнала този брой.

Строгите критерии могат също да обяснят защо толкова малко американци са били тествани за коронавирус, въпреки че служителите на администрацията са обещали, че са изпратили милиони комплекти за тестване в държавните лаборатории и болници. От днес следобед, продължаващо разследване, ръководено от The Atlantic, можеше само да потвърди, че 16 471 души са били тествани за коронавирус в Съединените щати.

Към този момент в собственото си огнище на COVID-19, Южна Корея беше тествала над 100 000 души за болестта.

Длъжностните лица казват, че в крайна сметка, тестът COVID-19 трябвада бъде на разположение за всеки със симптоми на горна респираторна система, който иска да бъде тестван. Въпреки това, на държавно и национално ниво, ние нямаме индивидуални доставки “, каза на пресконференция вчера Крис Ерешман, началник на инфекциозните болести в Министерството на здравеопазването в Минесота.

Марк Левайн, градски съветник и председател на здравната комисия в Ню Йорк, каза вчера в Twitter, че градът резервира тестове за остро болните, за да фокусира съществуващите ресурси за лечение върху тези хора.

По същия начин много държави включват изключение от правилата си, което позволява на лекарите да тестват някой в ​​респираторен дистрес, който няма ясна алтернативна диагноза, или някой, който живее в старчески дом.

Но все още не е ясно дали разпространението в общността е започнало във всяка част на страната. И в държава или град, където все още не се знае, че коронавирусът се разпространява, правилата може да попречат на лекарите да забележат, че е започнал.

Насоките за CDC - които нямат юридическа сила - позволяват тестване на по-широк спектър от пациенти, отколкото е разрешено понастоящем при много правила на държавно ниво. Съгласно насоките, актуализирани по-рано тази седмица, агенцията отбеляза, че „приоритетите за тестване“ могат да включват тежко болни хоспитализирани пациенти без друга диагноза; симптоматични възрастни, които са по-възрастни или имат усложняващ фактор, като сърдечно заболяване или потисната имунна система; и всеки пациент, който е бил в близък контакт с „заподозрян или лабораторно потвърден“ пациент COVID-19.

Бенджамин Хейнс, говорител на CDC, ми каза в изявление, че факторите, цитирани в насоките за CDC, „имат за цел да помогнат за определяне на решенията за тестване“.

Той каза, че решенията кой да се тества са оставени на лекарите. „Решенията, по които пациентите получават тестове, трябва да се основават на местната епидемиология на COVID-19, както и на клиничния ход на заболяването“, каза той. „Клиницистите трябва да използват своята преценка, за да определят дали пациентът има признаци и симптоми, съвместими с COVID-19 и дали пациентът трябва да бъде тестван.“

Но насоките могат също така да попречат на лекарите да разбират „местната епидемиология“ - това е степента на разпространение на коронавируса - в техния собствен регион.

Ересман, официален представител на Минесота, каза вчера, че деветте случая на коронавирус в нейния щат са свързани или с пътуване или контакт със заразен човек.

Но 20 минути по-късно тя добави, че държавата тества само „индивиди, които имат най-голяма вероятност да имат COVID-19“. Кой попадна в тази категория? Само хора, пътували наскоро, които са били изложени на контакт съсзаразено лице или вече са хоспитализирани или в старчески дом.

С други думи: Ако служителите казват, че няма доказателства за предаване на заразата в общността, това може да е само, защото те не я търсят.

Кой днес получава тест за коронавирус в Съединените щати? След като играчът от Юта Джаз, даде положителна за коронавирус проба тази седмица, останалата част от екипа, както и треньорите, служителите и репортерите, които пътуват с тях, бяха тествани за вируса. (Друг играч също даде положителен тест.Оклахома Сити Гръмотевица, с когото щяха да играят и с когото бяха заедно на игрището, първоначално не бяха тествани, въпреки че играта беше в Оклахома. (Екипът вече заяви, че ще работи с държавния здравен департамент за тестване на играчи, треньори и персонал на Thunder.)

Дори членове на Конгреса, които са в самокарантина след излагане на коронавирус, са имали непоследователен достъп до тестовете. Сенаторът Тед Крус заяви тази седмица, че не е тестван за вируса. Представителят Дон Бейер, демократ от Вирджиния, също не е тестван. Представителят Мат Гац, републиканец от Флорида, направи тест за вируса. Той беше отрицателен.

„Ако се разболеете с вирусен синдром, ще се лекувате добре, ще получите подкрепа- ми каза 50-годишен лекар в Тенеси. (Той беше един от няколкото лекари, с които разговарях, които поискаха името му да не се използва, тъй като той не беше упълномощен да говори с пресата.) От миналия уикенд той беше видял петима пациенти, които смяташе, че може да имат COVID-19. Правилата на щата и на окръга му позволиха да изпробва един от тях - единственият, който може да е получил болестта в чужбина. Тестът се върна отрицателен.

А правилата на държавата не винаги уреждат кой може да бъде тестван и кой не може. Болниците също установяват свои собствени изисквания. 53-годишна лекарка в Северна Калифорния ми каза, че в болницата й и държавата, и окръгът са премахнали всякакви ограничения за тестване. Но тя все още трябва да съгласува с администрацията на болницата, преди да може да бъде тестван един пациент.

„Не е толкова лесно, колкото да вземеш тампон. Това изисква участието от 40 души. Ако това не е бариера за грижите, не знам какво е “, казва лекарят.

Разбирането на ситуацията на тестване изисква разглеждане на хипотези.Ако американец с първи случай на COVID-19 в държава или град влезе в спешно отделение - задъхан, изтощен и може би кашлица кръв - ще се подложи ли на тест? Зависи от държавата, окръга, понякога дори от отделната болница.

Човекът вероятно няма да бъде тестван в Ню Хемпшир, който има най-строгите насоки сред десетките щати, от които поискахме да споделят основна информация за техните текущи критерии за тестване. А (След публикуването от Ню Хемпшир заявиха, че е актуализират правилата си. Съгласно новите указания, лекар може да тества такова лице, ако той е изложен на голям брой хора или е преценено, че има „риск от излагане на COVID-19.“ )

Повечето други държави публикуват критерии само за това как да определят приоритетите на тестовете. Хаваите, Айдахо и Върмонт представят нещо като основни критерии за CDC, като молят лекарите да се съсредоточат върху симптомите на пациента, историята на пътуванията и известната експозиция.

Северна Каролина, сред най-снизходителните, ще позволи на лекарите да направят тест на симптоматичен пациент, ако човекът не е положителен на бърз тест за грип. Някои щати - като Мисури, Уисконсин и Колорадо - позволяват тестване на хоспитализиран пациент, ако човекът е в тежък респираторен дистрес и няма друга диагноза.

Някои щати признават, че трябва да бъдат по-строги с тестовете, отколкото препоръчва CDC. В Мисури говорителка ми каза, че държавната лаборатория за обществено здраве трябва да резервира „ограничения брой тестове… за най-нуждаещите се“. Държавата има тестови доставки само за около 1000 проби, каза тя, а допълнителни комплекти за тестване и консумативи бяха поръчани обратно от CDC в продължение на две седмици.

Някои щати, като Илинойс, Колорадо и Вашингтон, дават приоритет на тестването, когато служители или лекари подозират, че може да има куп случаи, например в училище или старчески дом.

Повечето държавни насоки не се прилагат за тестове, провеждани от частни лабораторни фирми, които правят рутинни медицински тестове, като Quest Diagnostics и LabCorp. Тези фирми казват, че могат да тестват 5000 души на ден, комбинирани, но им са необходими три до четири дни, за да получат резултати, в сравнение с 24 часа за държавен тест за обществено здраве или болнична лаборатория на място.

Какво ще кажете за лекар или медицинска сестра, които имат симптоми на COVID-19 и искат да се тестват? Отново варира според държавата.

Вашингтон, мястото на най-голямото потвърдено огнище в страната, казва, че ще тества здравни работници, както и хора от други „професии за обществена безопасност“, като полицаи, пожарникари и EMS. Колорадо позволява на симптоматичните здравни работници да бъдат тествани, дори и да не знаят дали са имали контакт с пациент на COVID-19. Но Илинойс казва, че здравните работници могат да бъдат тествани само ако са срещнали пациент с потвърден от лаборатория случай на COVID-19.

Ръководствата за CDC казват, че здравните работници трябва да получат тест, дори ако са имали контакт само със съмнителен случай, който не е потвърден в лаборатория.

Но Ханадж, епидемиологът от Харвард, каза, че знае за множество случаи в Североизточния регион, при които лекар или медицински работник не могат да бъдат тествани за COVID-19.

Опитът на 35-годишна лекарка в Небраска е показателен. В началото на миналата седмица и докторът, и съпругът й слязоха със суха кашлица, болки в тялото и умерена температура. В събота, след дни на боледуване, тя потърси тест за коронавирус от болницата, където работи. Тя вече беше тествана отрицателно за грипа.

За здравния работник тестът за COVID-19 не е важен само за спокойствието. Лекарят се притеснил, че ще зарази с новия коронавирус своите пациенти, някои от които са с нарушена имунната система. Ако е имала COVID-19, тя ще трябва да се самокарантира в продължение на дни, след като треската й се счупи.

Но в нейната болница - и в много болници в цялата страна, според моето проучване - лекарите не могат просто да поръчат тест за COVID-19, както биха поръчали всеки друг диагностичен тест. Вместо това те първо трябва да поискат разрешение от специален отдел за борба с инфекциите в болницата. Тогава лекар или медицинска сестра в отделението за контрол на инфекцията - които не са видели засегнатия пациент - решават дали тестът трябва да премине.

Отделението за контрол на инфекцията отхвърлил молбата на 35-годишната лекарна да бъде тествана. Дежурната медицинска сестра й каза, че тъй като не е пътувала до една от няколко страни с риск, като Китай, и тъй като не познава някой с положителна диагноза COVID-19, тя не може да има коронавирус.

"Нямаме данни за разпространение на общността в Небраска", каза медицинската сестра. "И дори сега има вероятност един милион милиона в общността без тази история на пътуванията да има COVID-19."

Един вид тест, наречен дихателно-вирусен панел, в крайна сметка разкри, че лекарят има по-малко сериозен вирус, а не новият коронавирус. (Поради процедурите на болницата си, тя трябваше да поиска едновременно респираторно-вирусен панел и специалния тест COVID-19.) Оттогава тя се възстанови.

Но опитът я остави объркана. Ако не тестват случаите в общността, как ще разберат, че има или няма разпространение на вируса?

Автор: Джейкъб Стърн, The Atlantic